感觉统合失调是指外部的感觉刺激信号无法在儿童的大脑神经系统进行有效的组合，而使身体不能和谐的运作，久而久之形成各种障碍最终影响身心健康。“儿童感觉统合失调”意味着儿童的大脑对身体各器官失去了控制和组合的能力，现代化都市家庭中，感统失调的孩子高达85%以上，其中约有30%的孩子为重度感统失调。
附注：本表适用于2-5岁学龄前儿童，父母或专业人员可根据孩子近半年的行为出现频率进行计分测评。
(总是：2分，有时：1分，从不：0分)
一、触觉
序号行为表现
1讨厌被碰触或抚摸：讨厌洗脸、洗头或理发，天热也穿长袖衣服
2讨厌穿毛料、麻料衣服、套头衣服，或在草地、沙滩散步
3对他人不经意的触碰，情绪反应很大或攻击对方
4在排队或拥挤的场合，显得焦躁不安，刻意保持较大距离
5洁癖：手或身体避免接触他认为脏乱的东西，如颜料、泥土等
6对疼痛反应过度
7意外碰伤流血，自己未察觉
8手过分喜欢东摸西碰各类东西
9喜欢主动做肢体过大的碰撞，身体觉得舒畅，如撞墙、撞人、打架
(总是：2分，有时：1分，从不：0分)
二、前庭觉
序号行为表现
1不喜欢被举高、怕跨越水沟、爬高、搭乘电动扶梯
2不喜欢骑木马、荡秋千、玩跷跷板
3不喜欢被抱着旋转，害怕坐旋转地球等游戏设施，容易晕车
4喜欢反复攀爬、跳跃、从高处跳下
5喜欢反复玩摇晃的活动，如荡秋千、坐椅子爱摇晃、翘起椅脚
6喜欢玩旋转的活动，如自己转圈、云霄飞车、不觉眩晕
7平衡能力差：跌倒时容易撞到头
(总是：2分，有时：1分，从不：0分)
三、粗动作
序号行为表现
1腿无力：容易自己摔倒、碰撞到人或桌椅、墙壁
2动作笨拙、缓慢：容易被绊倒
3对他人不经意的触碰，情绪反应很大或攻击对方
4在排队或拥挤的场合，显得焦躁不安，刻意保持较大距离
5有扁平足、脚内八、脚外八
6玩踢球、丢接球、跳绳等操作技巧活动有困难
7执行全身费力活动时，出现不必要的小动作，如脸部扭曲、抽搐
8坐姿不良、手支头、头趴桌上，站姿不良，垂头、驼背、凸肚
9容易喊累、疲倦
(总是：2分，有时：1分，从不：0分)
四、精细动作
序号行为表现
1手无力，拿东西容易失手掉落
2力量使用不当，容易把玩具、东西弄坏，打翻东西
3没有建立或很慢建立惯用手，需使用双手时，却只用一只手
4拿钥匙、穿衣服、扣纽扣、系鞋带、拿筷子、用剪刀学得慢或做不好
5握笔不正确、写字慢、过度用力、不会用力
6填色会超出范围、书画线条扭曲、写字歪斜、字丑
(总是：2分，有时：1分，从不：0分)
五、听觉与语言
序号行为表现
1容易被环境中的小噪音骚扰无法安心或情绪失控
2容易被突发但不太大的声音所惊吓
3重听、听力障碍，大声喊叫、说话声音过大
4语音分辨不清，听错意思(如：买-卖)
5以“啊”回应对方的话，需对方再说一遍，或毫无反应
6听觉接收片段，漏听部分内容
7听的速度慢，对方讲太快就无法完全接收，需讲很慢才听得懂
8听觉记忆差，交待的事马上忘记，需不断重复指令
9听觉理解差，听不懂别人的意思，需一再解释
10很晚才会说话，口齿不清，口吃
11语言表达差
12自言自语，答非所问
(总是：2分，有时：1分，从不：0分)
六、视觉
序号行为表现
1对光敏感，喜欢待在阴暗的地方
2眼睛不灵活，眼前的东西不容易找到，追视移动中的物体困难
3在人多、色彩缤纷的场所，变得过于兴奋
4分辨颜色、形状困难
5玩迷宫、拼图、搭积木、绘图、构图能力差，认字慢
6把数字、文字上下或左右颠倒，如：9-6.79-97，哈-合口
7念书或抄书容易漏字或跳行，因阅读而出现眯眼、揉眼、流泪、头痛
8左右混淆不清，方位距离判断差，外出容易迷路或迷失方向
(总是：2分，有时：1分，从不：0分)
七、注意力与活动
序号行为表现
1注意力难集中
2注意力容易被环境中无关的刺激分散
3注意力集中时间短，缺乏耐性
4注意力很难转移
5兴趣偏执，如只对公车、地铁、机器人感兴趣，其他拒绝
6过分爱动，手脚无法安分
7废话太多，爱插嘴，抢答
8冲动，欠缺思考，无法等待
9容易过度兴奋、激动，爱发脾气，乱扔东西，咬人，打人
10特别不爱动
(总是：2分，有时：1分，从不：0分)
八、学习表现
序号行为表现
1缺乏学习兴趣
2做事草率，应付了事
3做的不对，却自以为做的很好
4对自己相关的事毫不关心
5不愿独立学习
6做事没次序，没组织，很混乱
7反应很慢
8反复练习多次，却很难看到进步
9点数、加减等数字概念差，数学学习困难
10注音、拼音、音调困难，认字困难，阅读困难
(总是：2分，有时：1分，从不：0分)
九、情绪心理
序号行为表现
1缺乏自信
2受挫即放弃
3爱哭闹
4实际上并无病痛，但经常抱怨头痛、肚子痛等身体不适
(总是：2分，有时：1分，从不：0分)
十、社会交往
序号行为表现
1不会交朋友、被动
2适应人、环境能力差
3察言观色差，大大咧咧
4以自我为中心，行为幼稚
5不合群、孤僻
6被攻击时，不会自我防御
7行为夸张，故意吸引他人注意力
8言行令人生气，厌恶，被他人排斥
9喜欢用言行攻击他人
10对人没兴趣、与人互动不注视、缺乏同情心
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